Come sta il SSN? Cergas Bocconi presenta i risultati del Rapporto OASI 2018

Sono stati presentati presso la sede della Regione Puglia i risultati del Rapporto OASI 2018. A livello nazionale, emergono risultati di salute complessivamente positivi nonostante l’eterogeneità inter-regionale, con due importanti elementi di stabilità: il consolidamento dell’equilibrio economico-finanziario e l’esaurimento della recente stagione di revisione degli assetti istituzionali regionali.

Dopo avere raggiunto l’equilibrio economico-finanziario riuscendo a mantenere buoni risultati in termini di salute della popolazione, il Servizio sanitario nazionale (Ssn) deve ora risolvere alcuni disequilibri territoriali e raccogliere la sfida imposta dalla frammentazione della società, che crea nuove fragilità e nuovi bisogni.

Lo afferma il Rapporto Oasi 2018 – Osservatorio sulle aziende e sul sistema sanitario italiano del Cergas Bocconi, il Centro di Ricerche sulla Gestione dell'Assistenza Sanitaria e Sociale, i cui principali risultati sono stati presentati in Regione Puglia.

Hanno preso parte all’evento il Presidente di Regione Puglia Michele Emiliano, dell’Assessore al Welfare Salvatore Ruggeri, del Presidente della Commissione Sanità Giuseppe Romano, del Direttore Generale di AReSS Puglia Giovanni Gorgoni, del Direttore del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport Vito Montanaro e del top management della sanità pugliese. L’evento è stato possibile grazie al contributo incondizionato di Bayer.

Secondo il Rapporto Oasi curato da Francesco Longo e Alberto Ricci, nel 2017 il Ssn ha segnato un lieve disavanzo contabile (282 milioni di euro, pari allo 0,2% della spesa sanitaria pubblica corrente), con le regioni del Centro-Sud che si dimostrano ormai virtuose quanto quelle del Nord. Il Lazio, per esempio, ha registrato un avanzo di 529 milioni. La Puglia fa registrare un lieve disavanzo (circa 77 mln, -1%), equivalente a un sostanziale pareggio del SSR. Nello stesso anno, la spesa del Ssn è aumentata dell’1,3% a 117,5 miliardi di euro, portando l’aumento medio, dal 2012 al 2017, allo 0,6% nominale annuo, equivalente a un aumento nullo se si tiene conto dell’inflazione.

In generale, la spesa sanitaria italiana è sobria, per non dire insufficiente rispetto alla ricchezza nazionale: rappresenta l’8,9% del Pil, contro il 9,8% della Gran Bretagna, l’11,1% della Germania e il 17,1% degli Stati Uniti, con il Ssn che ne copre il 74%.

Per la prima volta dopo anni si registra una fase di stallo o forse di esaurimento delle dinamiche di riordino dei servizi sanitari regionali. Nel 2018, come nel 2017, si registrano 120 aziende territoriali (ASL e ASST), con una popolazione media servita di 500.000 abitanti. Le aziende ospedaliere sono 43, invariate rispetto al 2017, ma in evidente calo rispetto alle 75 del 2015, prima che il riordino di alcuni SSR re-integrasse nelle aziende territoriali la rete ospedaliera o di parte di essa.

L’aspettativa di vita alla nascita in Italia rimane degno di nota (82,8 anni al 2016), ma cresce meno che in altri Paesi, al punto che tra 2010 al 2016 il nostro Paese è passato dal secondo al sesto posto al mondo nella classifica di longevità dell’Organizzazione mondiale della sanità.

A fronte di tassi di mortalità in riduzione per le principali malattie, crescono quelli relativi a disturbi psichici e malattie del sistema nervoso. Rimangono ancora piuttosto marcate le differenze territoriali: l’aspettativa di vita in buona salute è di 56,6 anni al Sud e di 60,5 anni al Nord. La Puglia fa registra un valore di 57,8 anni, un anno in più rispetto alla media del Mezzogiorno, ma un anno in meno rispetto alla media nazionale (58,8).

Tutte le tipologie di assistenza ospedaliera (ricoveri ordinari e soprattutto day hospital) registrano trend in riduzione. Nonostante il calo delle ospedalizzazioni, tra 2014 e 2016 la mobilità interregionale registra un aumento di circa 8.000 ricoveri. Nel 2016, la quota di ricoveri ordinari in mobilità extraregionale è pari all’8,2% per gli acuti e al 16,3% per la riabilitazione; la Puglia genera circa il 7,9% della mobilità nazionale, assorbendone il 4,3%. Dal 2017, l’introduzione di limitazioni normative nazionali ai ricoveri extraregione potrebbe però averne limitato i flussi.

A rimanere inevasa è, però, soprattutto la domanda derivante dal cambiamento sociale, che porta a una progressiva frammentazione: nel 2017 il 32% delle famiglie è unipersonale (8,1 milioni di individui, di cui 4,4 milioni over 60) e il rapporto tra gli over 65 e la popolazione attiva, al 35%, è il più alto d’Europa.

Tra il 2010 e il 2017 la popolazione over 65 è aumentata di 1,3 milioni di persone (+11%). Si tratta di un incremento dovuto all’invecchiamento delle coorti demografiche dei baby boomer, trend fisiologico e di per sé positivo, perché conferma la lunga aspettativa di vita oltre i 60 anni.

A preoccupare è lo squilibrio tra popolazione over 65 e popolazione in età attiva, che diminuisce a causa del drastico calo delle nascite. «Questa evoluzione crea e creerà sempre più gravi pressioni e potenziali disequilibri nei servizi socio-sanitari, che ieri riescono a coprire solo il 32% del bisogno» afferma Alessandro Furnari, autore del Rapporto e relatore dell’evento. «Il sistema fatica altresì a garantire continuità assistenziale agli anziani a seguito di un ricovero: un over 85 su quattro viene ricoverato almeno una volta l’anno, ma solo il 16% di questi viene dimesso prevedendo qualche forma di continuità assistenziale».

Tra 2007 e 2015, aumenta anche la quota di accessi al PS riconducibile agli over65 (dal 29% al 34%): i servizi di emergenza-urgenza si configurano pertanto come fisiologica valvola di sfogo a fronte di un’offerta sanitaria in stasi o sostanziale riduzione.

Dal punto di vista organizzativo, notano gli autori dell’Osservatorio, emerge la necessità di nuove e consapevoli politiche del personale. Come elemento di contesto, si consideri che il SSN fornisce un considerevole contributo all’occupazione nazionale: i dipendenti SSN rappresentano l’1,0% della popolazione, l’1,6% di quella attiva (15-65) e il 2,7% degli occupati.

Tuttavia, il blocco del turnover, utilizzato per anni come principale strumento per la riduzione di spesa, fa sentire i suoi effetti: il 53% dei medici ha più di 55 anni e il numero dei candidati alle specialità mediche è più che doppio rispetto ai contratti finanziati (16.046 vs 6.934). «Il problema è la scarsità di risorse per assumere e formare specializzandi, non la mancanza di medici», afferma Francesca Lecci, autrice di OASI e relatrice dell’evento.

Il personale infermieristico è meno della metà rispetto alla Germania (5,6 infermieri ogni mille abitanti, contro 12,9) e il rapporto infermieri/medici a livello nazionale nel 2016 (pari a 2,45) è stabile rispetto al 2010, ma con una rilevante variabilità inter-regionale. A soffrire di più sono sempre le regioni del Centro-Sud: al 2016 la Liguria registrava 15,6 dipendenti Ssn ogni mille abitanti, la Toscana 13,2; all’opposto, la Puglia registrava 8,7 e il Lazio 7,1; le regioni del Nord, inoltre, mantengono una maggiore dotazione organica di infermieri rispetto ai medici, a testimonianza della difficoltà di ribilanciare lo skill mix degli SSR spesso interessati dai Piani di Rientro.

Guardando ai modelli di policy e di management, i modelli regionali di Population Health Management (PHM) e le loro applicazioni rappresentano un’opportunità disruptive per i sistemi sanitari regionali. La programmazione avviene per le differenti popolazioni target e questo rafforza la necessita di bilanciare scelte standardizzate (top-down) con gli specialismi delle condizioni di salute. In questi modelli, i ruoli della sanità pubblica e dell’assistenza territoriale trovano una nuova valorizzazione. Tuttavia, importanti requisiti dei modelli avanzati di PHM, essenziali per perseguirne le finalità strategiche, risultano assenti o embrionali anche nelle esperienze più mature: lo sviluppo di sistemi di valutazione sui risultati di outcome, la carenza di informazioni di carattere socio-sanitario e sociale, le difficoltà a integrare fattivamente la maggior parte della medicina generale.

Nonostante le molte criticità, la sanità italiana e le sue aziende si confermano un settore dinamico e aperto all’innovazione, non solo in ambito clinico, ma anche sul versante manageriale. «Nella cornice della stabilità finanziaria e istituzionale, le aziende si confermano capaci di attivare nuovi modelli di servizio e nuovi strumenti di management, come i modelli regionali di Population Health Management (PHM) e le loro applicazioni. Tuttavia, occorre individuare le priorità strategiche verso cui indirizzare l’innovazione», conclude Francesco Longo, anch’egli tra i relatori dell’evento.

«Inoltre, si divaricano sempre più i tempi istantanei della comunicazione politico-mediatica e i lunghi tempi attuativi sul lato amministrativo. Il ruolo del management resta quello di individuare le priorità strategiche e curarne l’attuazione, consapevole degli elementi che determinano i propri spazi di autonomia».

«Le evidenze del Rapporto portano a tre ordini di riflessione» commenta Giovanni Gorgoni, Direttore Generale di AReSS Puglia. «In primo luogo, il sottofinanziamento pubblico della salute non va letto solo in termini di potenziale undertreatment, ma anche come spazi di servizio lasciati a “nuovi barbari” illuminati (Google, Amazon, etc) che hanno accesso al mercato delle informazioni, della tecnologia, del capitale privato e del mattone. Questo aspetto, tra gli altri, pone rischi principalmente per questioni legate all’equità di accesso alla salute. In secondo luogo, i piani di rientro hanno costituito una proficua stagione di focalizzazione degli sforzi delle Regioni coinvolte sugli aspetti economici e dei livelli essenziali di assistenza. Sotto quest’ultimo aspetto, da sottolineare la crescita dei punteggi LEA registrati dalle regioni in piani di rientro al medesimo ritmo degli altri contesti regionali, avvenuta a capitale umano invariato e sottodimensionato: pertanto, i piani di rientro hanno perso l’occasione di riqualificare e implementare per il lungo termine il capitale umano e professionale. Infine, il provider privato, che può rappresentare un complemento strategico delle reti pubbliche specialmente in carenza di dipendenti SSN, è tuttavia ancora legato culturalmente alle vecchie logiche di silos verticale autosufficiente e non appare pronto a integrare percorsi assistenziali orizzontali».

«I risultati di questo studio di Cergas Bocconi ci consentono uno sguardo sugli scenari futuri del servizio sanitario e ci aiutano ad interpretare il cambiamento in atto. In linea con la nostra mission, vogliamo contribuire allo sviluppo di un sistema salute che sia sostenibile e che consenta l’accesso ad un’assistenza sanitaria sempre migliore per i cittadini e che garantisca a tutti l’accesso alle nuove possibilità di cura. Questo comporta una impegnativa sfida, obiettivo comune di tutti gli operatori sanitari, aziende comprese: la revisione dei modelli di presa in carico del paziente, ambito nel quale anche la Regione Puglia si sta misurando, avendo tra i suoi focus l’implementazione della continuità ospedale territorio» dichiara Patrizia Ponzi, Patient Access Head di Bayer in Italia.