Come curare i bambini in ospedale ai tempi del Covid-19? Il Position Paper

Ospedali pediatrici italiani e Covid-19: nasce il Position Paper per la presa in carico del bambino

Si è svolta oggi, presso l’auditorium del Ministero della Salute, la presentazione del Position paper AOPI sulla pandemia da SARS-Cov-2 e specificità pediatrica. Elaborato dall’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI), il documento si sofferma sulla pandemia da Covid-19 e condivide le principali peculiarità del virus in ambito pediatrico, le azioni messe in campo nella fase 1 e le proposte per coordinare interventi tempestivi per gestire la fase attuale e le successive. Il testo si colloca nell’ambito della stretta e fruttuosa collaborazione fra AOPI e Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere (FIASO) ed è stato coordinato dal Comitato Scientifico di AOPI.

Il position paper è il racconto di come gli Ospedali pediatrici italiani hanno affrontato la crisi senza rimanere nel chiuso delle mura ospedaliere, ma anzi aprendosi ad una stretta collaborazione con le strutture territoriali e i PLS, e di come stanno progettando il prossimo futuro, in prospettiva di una possibile “ripresa autunnale della pandemia” e comunque del ritorno ad una normalità che colga e sfrutti gli insegnamenti emersi della fase emergenziale anche per ridisegnare le modalità di garantire l’erogazione delle cure pediatriche.

Tutto quanto è stato raccontato nel position paper è il frutto dello straordinario impegno quotidiano di tanti operatori sanitari che ha permesso di mettere in atto le necessarie modalità organizzative e i percorsi clinico-terapeutici e di prevenzione: in questo modo è stato consentito all’Italia di affrontare e contenere la pandemia prima e meglio di tanti altri Paesi.

L’esperienza vissuta negli ultimi mesi con l’emergenza Covid-19 ha rafforzato e sostenuto tutte le ragioni di interventi mirati e specifici volti a rispettare la specificità pediatrica e il suo differente fabbisogno assistenziale e organizzativo. L’emergenza Coronavirus ha rappresentato uno straordinario “acceleratore” di questa necessità di porre un’attenzione specifica per il bambino. Il sistema degli ospedali pediatrici è ora impegnato a gestire la ripresa di attività ordinaria sospesa o differita (ambulatoriale e chirurgica), la gestione dei pazienti Covid-19 positivi, la ripresa delle attività scolastiche e le comuni infezioni del periodo autunnale.

Rispetto all’impatto della pandemia sull’adulto, l’ambito pediatrico si caratterizza per le seguenti caratteristiche:

- L’età pediatrica (fascia di età 0-18 anni) rappresenta una piccola proporzione del totale dei casi
accertati: al 14 luglio 2020 circa il 2.2% (5.318 casi su 243.316 casi totali). Di questa popolazione, il 12.4% ha un’età inferiore o uguale ad 1 anno, il 18.5% ha un’età compresa tra 2 e 6 anni e il 69.0% tra 7 e 17 anni

- I dati preliminari provenienti dallo studio italiano di sieroprevalenza condotto dall’ISTAT
mostrano, al 28 luglio 2020, 6.887 casi di pazienti pediatrici postivi per SARS-CoV-2 (2,8% di
tutti i postivi); nei bambini di età compresa fra 0 e 5 anni la sieroprevalenza è inferiore (1,3%)

- L’età media dei pazienti Covid-19 in età pediatrica, secondo uno studio europeo, è pari a 5 anni
(dati di aprile), mentre uno studio italiano (febbraio-maggio) riporta un’età media pari a 11
anni, probabilmente in relazione alla maggior percentuale dei casi registrati nella fascia di età
adolescenziale nel nostro Paese

- La maggior parte dei bambini affetti da Covid-19 (circa il 75%) non presenta comorbidità

- Il tasso di ricovero ospedaliero nei bambini risulta elevato (circa il 65%), sebbene un recente
studio italiano riporti tassi molto inferiori (13.3%). Il rischio di ospedalizzazione è
inversamente proporzionale all’età: i bambini di età inferiore a 12 mesi sono a maggior rischio
(36%) rispetto ai bambini di età maggiore (<13%). Il rischio di ricovero in Terapia Intensiva è
maggiore nella coorte 2-6 anni

- Tutti gli studi finora condotti sulla popolazione pediatrica affetta da Covid-19 hanno dimostrato
che la malattia si presenta più frequentemente in maniera asintomatica o paucisintomatica
rispetto agli adulti ed alla popolazione anziana (rispettivamente circa 63% vs 44% e 27%), con
rare complicanze ed esito favorevole

- Nei pazienti sintomatici, la febbre risulta essere la manifestazione clinica più comune, seguita
da segni o sintomi di coinvolgimento dell’apparato respiratorio (tosse, rinite, difficoltà
respiratoria)

- La mortalità in età pediatrica è bassa, inferiore allo 0.5%, comparata al 14% circa della
popolazione generale

La strategia complessiva per affrontare la fase 1 della pandemia si correla quindi a quanto messo in campo per l’adulto e si basa su due interventi principali:

1. Separazione dei percorsi ospedalieri per pazienti con sospetto COVID-19

2. Riduzione del numero complessivo di accessi e delle attività ospedaliere, in applicazione del
principio di distanziamento sociale

In generale, la gestione della fase 1 non ha mai assunto i toni di drammaticità o concitazione
riscontrati talora nella area dell’adulto. La comprensibile paura è stata gestita essenzialmente con la
tempestività delle smentite del sospetto diagnostico ottenute all’esito del tampone.

Nel corso di questa emergenza, l’aspetto più peculiare rispetto agli ospedali per adulti è stato lo
sforzo di mantenere la centralità del nucleo familiare, rispettando il diritto del bambino ad essere
accompagnato nel suo percorso di cura dal proprio genitore. Tutte le misure di screening mirate ad
individuare segni e sintomi compatibili con Covid-19 o un’anamnesi compatibile con una possibile
esposizione sono state applicate sia al bambino che al suo familiare.

Per venire incontro alle esigenze dei piccoli malati più complessi sono stati attivati percorsi di
teleconsulto e tele-assistenza, basati su supporto telefonico, WhatsApp, email, Skype o equivalenti.
Particolare attenzione è stata data all’integrazione fra Ospedale e “Territorio”, ad esempio
condividendo con i Pediatri di Famiglia percorsi preferenziali per l’invio di casi critici al Pronto
Soccorso.

“La pandemia di Covid-19 ha messo a dura prova non solo le nostre strutture sanitarie ma anche la
nostra economia e il nostro assetto sociale, analogamente a quanto avvenuto in gran parte del
mondo. Siamo stati in grado, prima e meglio di molti altri Paesi, di superare la Fase 1 della
pandemia, grazie innanzitutto alla capacità, spinta fino al sacrificio, dei nostri sanitari, ai modelli
organizzativi adottati, ma anche grazie al senso di consapevolezza e di responsabilità dimostrato da
tutta la popolazione, capace di sopportare un durissimo lockdown, e all’impegno concreto
dell’Unione Europea a sostegno dei Paesi più colpiti” – ha affermato la Sottosegretaria di Stato
alla Salute Sandra Zampa.

“Se è vero che la prima ondata della pandemia è stata superata, seppur pagando un prezzo altissimo
in termini di vite umane e di impatto sull’economia del Paese, sicuramente dovremo affrontare
momenti difficili, legati in particolare alla recente riapertura delle scuole e alla piena ripresa delle
attività produttive, almeno fino a quando non avremo a disposizione un vaccino e terapie efficaci
contro il virus SARS-CoV-2. A questa sfida non dobbiamo farci trovare impreparati” – ha precisato
Zampa.

Lo stress test affrontato dal Sistema Sanitario Nazionale nella crisi pandemica ha riguardato
soprattutto le fasce anziane e fragili della popolazione ma, seppur in misura minore, anche l’ambito
pediatrico che, ancora una volta, ha dimostrato di avere una sua “specificità” che lo rende peculiare
rispetto al mondo dell’adulto.

“Per consolidare quanto fatto finora e sviluppare le nuove progettualità che ci consentiranno di
affrontare il futuro prossimo con maggiore sicurezza, AOPI propone al Governo di destinare una
quota dell’investimento straordinario per il SSN alla costruzione di un fondo ad hoc per gli ospedali
pediatrici, destinato all’innovazione a sostegno dei setting specifici pediatrici. Tale fondo
rappresenta il riconoscimento del valore di tale specificità, oltre a consentire un decisivo
avanzamento nella qualità delle cure e dell’assistenza: una volta definito, verrà declinato in
progettualità operative da concordare a livello nazionale e regionale che, aldilà dell’emergenza
COVID-19, consentiranno di far evolvere le cure pediatriche verso un nuovo modello di sviluppo”
– ha spiegato il Dottor Paolo Petralia, Presidente AOPI.

Alla luce di quanto avvenuto nel periodo di emergenza Covid-19, possono quindi essere avanzate
considerazioni e proposte per affrontare la fase attuale e quelle successive in modo da far avanzare
il sistema di assistenza ospedaliera pediatrica sul territorio nazionale.

Ambito ospedaliero
- Identificare e separare: differenziare e mettere in sicurezza tempestivamente i percorsi
attraverso un sistema stabile di pre-triage

- Riorganizzare e rendere flessibile la dotazione e l’organizzazione ospedaliera. L’offerta di letti
adeguati in regime ordinario o di area critica deve essere modulabile in base alla domanda,
permettendo percorsi Covid distinti. È necessario riorganizzare la disponibilità dei posti letto di
area intensiva e semi intensiva, così che siano fruibili sia in regime ordinario che in regime di
trattamento infettivologico. Il personale sanitario dovrà essere flessibile, e rispondere
prontamente per essere impiegato in terapia intensiva o semi-intensiva, per questo saranno
pensati corsi periodici e aggiornamenti sul campo

- Mantenere in funzione i percorsi dedicati ai pazienti “possibili Covid-19” per garantire
l’assenza di circolazione intraospedaliera del contagio

- Potenziare la rete Ospedale-Territorio per l’utilizzo ottimale dei posti letto pediatrici, sia in
termini di appropriatezza del ricorso alle cure ospedaliere che di flessibilità nella
programmazione

- Prendere in carico gli effetti della pandemia sui pazienti non affetti da Covid-19: riduzione
degli accesi al PS, rinvio delle prestazioni ambulatoriali e chirurgiche, allungamento delle liste
di attesa, vaccinazioni, ecc.

Presa in carico globale del bambino e della famiglia e interazione con il “Territorio”

- Implementare forme organizzative (come ad esempio Aggregazioni Funzionali Territoriali
e Case della salute) che attraverso equipe miste con specialisti possano gestire le domande
di salute, evitando un inappropriato ricorso al pronto soccorso e al ricovero ospedaliero

- Sviluppare la telemedicina per incrementare le connessioni a distanza fra colleghi e con i
pazienti, attraverso lo sviluppo dell’attività di televisita/teleconferenza, e l’impiego di
strumenti digitali per gestire in via informatica i percorsi assistenziali

- Presidiare le necessità assistenziali specifiche del bambino e della famiglia per definire i
criteri per la permanenza in ospedale dei genitori o familiari per evitare che limitazioni
delle visite e dei caregiver possano creare problemi al ricovero o disagio sociale

- Coinvolgere il Pediatra di Famiglia e il Medico di Medicina Generale per contenere gli
accessi non appropriati al pronto soccorso, grazie alla gestione diretta, anche tramite
teleconsulto, dei pazienti, nell’ambito di protocolli condivisi, con il supporto dell’ospedale
di riferimento

- Definire e gestire PDTA condivisi sia per pazienti acuti che quelli cronico-complessi con
un giusto equilibrio tra alta specializzazione e prossimità delle cure

- Avviare interventi psicosociali per promuovere la resilienza e ridurre l’angoscia dei più
piccoli, facilitando la ricerca di strategie di coping adattive finalizzate a contrastare e
diminuire la successiva probabilità di insorgenza di manifestazioni comportamentali,
emotive e cognitive a deriva psicopatologica

- Contribuire con gli altri partner istituzionali, in primis il Ministero dell’Istruzione, ad
affrontare e risolvere il complesso problema della riapertura in sicurezza delle scuole

Il position paper AOPI sulla pandemia da SARS-Cov-2 e specificità pediatrica non
rappresenta comunque un punto di arrivo, ma serve a tracciare una baseline partendo dalla quale
da una parte avviare un sistema di monitoraggio e sperimentazione di nuovi modelli organizzativi
che vadano oltre l’orizzonte dell’attuale emergenza pandemica, e dall’altra rinforzare la
collaborazione con le società scientifiche del settore anche negli ambiti clinici e di ricerca.