Milano, impiantato l’embrione sbagliato dopo uno scambio di provette. Ecco cos’è successo
La parola più difficile da associare a questa storia è probabilmente “errore”. Eppure, è successo esattamente questo al San Raffaele di Milano, dove durante un trattamento di procreazione medicalmente assistita un embrione appartenente a una coppia è stato impiantato nell’utero di un’altra paziente. La vicenda risale a circa due settimane fa, ma è emersa soltanto in queste ore. Secondo quanto ricostruito dall’ospedale, l’errore sarebbe nato da una errata interpretazione della sequenza delle pazienti inserita nel programma operativo. Il transfer, cioè il trasferimento dell’embrione nell’utero, è stato così effettuato sulla seconda paziente prevista nella lista giornaliera invece che sulla paziente corretta. L’errore è stato individuato pochi minuti dopo. Ma a quel punto l’embrione era già stato trasferito. E il danno era già fatto.
L’errore umano
Il passaggio è avvenuto nel Centro di procreazione medicalmente assistita del San Raffaele. Nei trattamenti di PMA l’identificazione del materiale biologico è un elemento essenziale: ovociti, spermatozoi ed embrioni devono essere associati senza ambiguità alla coppia a cui appartengono lungo tutte le fasi della procedura. In questo caso, secondo la relazione dell’ospedale del 27 luglio citata da la Repubblica, due provette sono state scambiate nel momento del trasferimento dell’embrione. “Al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio e ha rilevato che la paziente (…) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera. L’errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer”, si legge nel documento.
Informati dell’accaduto, la coppia vittima dell’errore – secondo quanto riferito nella relazione del San Raffaele – ha acconsentito a una aspirazione endometriale, con l’obiettivo di ridurre per quanto ragionevolmente possibile il rischio che il processo di impianto proseguisse. L’altra coppia, quella a cui apparteneva l’embrione trasferito per errore, non è stata invece informata immediatamente. Alla donna è stato eseguito il giorno successivo il transfer di un altro embrione, questa volta quello previsto per il suo trattamento. L’ospedale ha espresso “profondo rammarico per quanto accaduto” e ha fatto sapere di avere attivato immediatamente le procedure previste per ricostruire l’episodio, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo. Il San Raffaele ha definito l’incidente “conseguente a un errore umano”, sottolineando però che l’episodio viene considerato con la massima serietà.
Secondo quanto comunicato dalla struttura, le verifiche sono state avviate già al momento della scoperta dell’errore, con il coinvolgimento degli organismi e delle autorità competenti. In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti sono state avviate ispezioni e valutazioni e sono state introdotte misure correttive. Nel frattempo, Regione Lombardia e ministero della Salute hanno disposto per 15 giorni lo stop al laboratorio di Embriologia del Centro.
Perché può succedere uno scambio?
La domanda che inevitabilmente emerge dal caso è come possa verificarsi uno scambio in un settore nel quale l’identificazione dei campioni rappresenta uno dei passaggi fondamentali della sicurezza. I centri di PMA utilizzano procedure di tracciamento e sistemi di controllo per associare il materiale biologico alla paziente e alla coppia di riferimento. Nei centri più grandi, ai controlli tecnologici si affiancano quelli effettuati dagli operatori. Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione, ha spiegato che oggi esistono sistemi in grado di tracciare gameti ed embrioni durante le diverse fasi di un trattamento e ha indicato il Witness, un sistema di identificazione e tracciamento elettronico, come uno degli strumenti che potrebbero contribuire a ridurre ulteriormente il rischio di errore. La proposta della Società Italiana della Riproduzione è arrivare a valutare l’obbligatorietà di questi sistemi in tutti i centri di procreazione medicalmente assistita.
Il San Raffaele ha sottolineato che il rischio di uno scambio di questo tipo è molto basso e ha citato una frequenza riportata in letteratura di circa un caso ogni 10.000-12.000 cicli di PMA. Il dato non chiude però la questione. Al contrario, proprio la rarità dell’evento rende centrale capire quali siano le barriere previste per impedire che un errore umano arrivi fino al transfer e, soprattutto, perché nel caso specifico il controllo sia riuscito a individuare l’errore soltanto dopo che la procedura era stata completata. Le verifiche dovranno quindi ricostruire non soltanto il momento dello scambio delle provette, ma l’intera catena di identificazione e tracciabilità del materiale biologico. Il caso del San Raffaele non è dunque ancora una storia con tutte le risposte.