Pediatria: tutti i temi affrontati nel XXXII Congresso Nazionale della SIPPS

Pediatria: tutti i temi affrontati nel XXXII Congresso Nazionale della SIPPS

Si è svolto a Roma, dal 5 all'8 dicembre, il XXXII Congresso Nazionale SIPPS (Società Italiana di Pediatria preventiva e sociale). Nel corso dei lavori congressuali sono stati approfonditi numerosi argomenti:

“Includendo 360, Guida pratica sulla disabilità”

E' questo il nome del progetto “pensato appositamente per le famiglie, che sia un aiuto accessibile, fatto di indicazioni, risposte semplici a domande spesso molto complesse”. E' partita da qui Marina Aimati, medico di Medicina generale e socia SIPPS, presidente dell'associazione Il senso della vita Onlus, nel presentare la prima guida pratica intersocietaria sulla tutela della disabilità, sostenuta anche dalla Società italiana di Pediatria (Sip). Il mondo della disabilità, ha spiegato la dottoressa, “è fatto di leggi e normative che possono essere un groviglio. Una famiglia non ha soltanto la difficoltà di vivere la disabilità di un familiare in casa: ci si può trovare anche in difficoltà nell'interpretare le norme. La terapia di base è il primo momento di accoglimento della disabilità anche nella comunicazione alla famiglia stessa”.

La guida affronta anche il tema dell'invalidità civile, spiegando "come si fa la domanda, perché si fa e a che cosa serve. A che cosa ha diritto questo bambino? A quali strumenti si può accedere per questo bambino?”. Inoltre vengono forniti i fondamenti di tutela legale: “l'interdizione, l'amministratore di sostegno, l'inabilitazione, fino alla "fiscalità e all'universo assicurativo, con un cenno anche sulla legge 112 del Dopo di Noi".

La febbre ai tempi del Covid-19: paracetamolo e ibuprofene prima arma del pediatra

“I farmaci antipiretici e antinfiammatori sono la prima arma da utilizzare in ambito pediatrico. Ci sono state polemiche in passato, sui giornali, relative all’utilizzo dell’ibuprofene e sul rischio di sviluppare l’infezione da Covid-19. Bisogna stare attenti alle fake news, bisogna seguire le indicazioni della letteratura scientifica più accreditata”, ha detto Gian Luigi Marseglia, direttore della Clinica Pediatrica e della scuola di specializzazione in Pediatria dell'Università degli studi di Pavia, in apertura al suo intervento sull’utilizzo di antipiretici e antinfiammatori per trattare la febbre in epoca di Covid-19.

La febbre nel bambino se c’è va controllata “in primis per ridurne l’intensità e poi per il discomfort: dolore muscolare, di testa, dolori osteo-articolari e tutto un corollario di sintomi che fanno stare male. perché sono proprio quei sintomi a influire negativamente sui suoi aspetti relazionali”. Inoltre, puntualizza, “clinicamente con la sola febbre noi pediatri non possiamo fare una diagnosi. È importante ricordare che si tratta di un segno assolutamente aspecifico, l'influenza va sempre contestualizzata nel quadro clinico del bambino. Siamo nei mesi in cui i pediatri vivono maggiormente la patologia del bambino, che tipicamente si ammala di altre infezioni respiratorie: il rinovirus, il virus respiratorio sinciziale, i virus dell'influenza e i parainfluenzali”. 

L’esperto ha fornito dunque una breve guida pratica, partendo dal presupposto che “a livello mondiale sono due i farmaci, anche ratificati, come gli unici due farmaci utilizzabili a livello pediatrico- spiega- l’ibuprofene e il paracetamolo”. I due “hanno uno spettro molto simile di attività, agiscono entrambi sulla temperatura corporea, e in parte sul dolore”. L’unica reale differenza, ha detto lo specialista, è che “l’ibuprofene ha un maggior effetto sul dolore rispetto al paracetamolo, e agisce dunque anche sul discomfort”.

Lo stesso vale per il Covid, per contraddire ancora le notizie false in circolazione, Marseglia ha ricordato che “anche quando il bambino dovesse avere il Covid gli verrà somministrata la medesima terapia. Nei più piccoli è molto limitata la scelta, a meno che non si abbia un caso con qualche complicanza che necessiti di trattamenti più aggressivi”.

Covid-19, Burgio: “L'invito dell'OMS sui piani pandemici è rimasto inascoltato dal 2016”

Ernesto Burgio, membro del gruppo specialisti Covid-19 della Società italiana di pediatria preventiva e sociale, ha parlato di una pandemia “lungamente annunciata e, nello stesso tempo, inutilmente annunciata, perché, fin dal 2007, questi tipi di virus erano stati studiati e dimostrati come estremamente pericolosi, a cominciare dalla prima Sars del 2002. Poi, nel 2015 e nel 2017, la letteratura scientifica aveva dimostrato che la pandemia era possibile o addirittura probabile, e alcuni laboratori avevano lavorato su questi virus da pipistrello, dimostrandone la pericolosità. Tutti i Paesi, dal 2016, erano stati invitati dall'OMS ad aggiornare i piani pandemici, ma molti, soprattutto in Occidente, non l'hanno fatto. Anche l'Italia aveva preparato molto poco. Arrivando al 2020, la 'Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana' aveva definito l'Italia in emergenza pandemica il 31 gennaio, e ancora una volta non c'è stata una risposta immediata: non si sono preparati i tamponi e i dispositivi di protezione per gli operatori sanitari. Poi, il 22 febbraio sono stati scoperti i primi cluster in Lombardia e Veneto, e da allora l'emergenza è scattata con molto ritardo”.

In questo primo periodo, Ernesto Burgio trova "poche luci, perché l'Oms ha aspettato i primi di marzo per dichiarare una pandemia in atto. L'Italia si è chiusa in un lockdown precipitoso e questo è un aspetto positivo che ha fermato la pandemia e salvato tutto il Centro Sud".

“Più volte la SIPPS ha proposto un piano pandemico, inascoltato, che prevederebbe 4 linee di azione: veri percorsi alternativi, con ospedali militari per evitare che il virus entri il meno possibile negli ospedali e negli ambulatori; percorsi di triage per una diagnosi effettuata fuori dal sistema sanitario; l'istituzione di luoghi di quarantena; e, infine, delle squadre di monitoraggio che escludano gli operatori sanitari e che includano invece studenti e volontari. Questo sarebbe l'unico modo per fermare la pandemia".

I nuovi disturbi alimentari: “picky eaters” e problemi alla masticazione
 

Si chiamano “picky eaters”, mangiatori schizzinosi: sono quei bambini che a priori dicono no a diverse tipologie di cibo. E' uno dei problemi alimentari emergenti, insieme a quelli legati alla masticazione: “In Italia mancano ancora dati di incidenza precisi, ma negli Stati Uniti, Inghilterra e Francia le prevalenze variano dal 3 al 25% della popolazione pediatrica, ovvero riguardano fino a 1 bambino su 4. In questi casi sono gli adulti che devono indirizzare i figli e non il contrario”, ha spiegato Margherita Caroli, pediatra e nutrizionista della SIPPS.

La pediatra ha aggiunto che “la mandibola e la mascella crescono il doppio tra i sei mesi e l'anno di vita, e questa crescita viene favorita dall'uso di cibi semi duri. Se diamo da mangiare solo i semiliquidi non favoriamo la crescita delle parti interessate. Questo problema si evidenzia anche nei monotoni dell'alimentazione, perchè un bambino che non mastica, non mangia alimenti duri come carne, alcuni tipi di verdura e frutta. Molte mamme preferiscono dare solo cibi morbidi ai bimbi più piccoli, perchè hanno paura che si possano strozzare, ma così facendo creano un danno al proprio figlio. Quest'ultimo, quando avrà sette anni, riscontrerà dei problemi a masticare, perché avrà una minore capacità di forza e, se la mandibola non è cresciuta bene, ci sarà la necessità di ricorrere a un apparecchio per i denti”.

Oltre a questi Dca minori, Margherita Caroli ha elencato alcuni disturbi del comportamento alimentare che “sono particolarmente gravi nei bambini. Anoressia, bulimia e obesità richiedono l'intervento di una equipe multidisciplinare che includa anche il supporto neuropsichiatrico e psicologico. Questo perché si tratta di disturbi che coinvolgono corpo, anima, cuore e mente”.

Virus respiratori: l'importanza del resveratrolo, rimedio naturale
 

Nella cura delle infezioni virali delle vie respiratorie, a partire dal raffreddore, la natura ci aiuta con una sostanza contenuta nelle piante, in particolare nella buccia dell'uva: il resveratrolo. Il gruppo di ricerca di Paola Mastromarino, docente di Microbiologia presso Sapienza Università di Roma, ha realizzato uno studio, prima in vitro poi con un trial clinico su un campione di neonati, verificando l'effettiva efficacia del resveratrolo nel ridurre la capacità di moltiplicazione del virus del raffreddore e quindi nell'accorciare la durata dell'infezione e renderne meno forti i sintomi. 

I risultati di questa ricerca sono stati presentati nel corso del congresso della SIPPS. Preliminarmente, il gruppo di studio ha “verificato la capacità del resveratrolo di inibire la replicazione del virus del raffreddore in vitro, in epiteli nasali provenienti da esseri umani sani, e abbiamo avuto una notevole riduzione nella capacità di replicazione del virus. Non solo: abbiamo riscontrato anche una notevole riduzione dello stato infiammatorio che consegue all'infezione virale".

Successivamente, “sulla base di questi risultati, il resveratrolo, in associazione con un altro composto chiamato carbossimetilglucano, è stato testato anche in un trial clinico. Abbiamo scelto di utilizzare il resveratrolo in combinazione con quest'altro componente, perché il resveratrolo, da solo come molecola, ha una serie di effetti non positivi che consistono in una breve emivita, in una scarsa biodisponibilità e in una facilità di ossidazione e quindi di perdita delle sue caratteristiche. Problemi che hanno portato allo scarso utilizzo del resveratrolo nella pratica clinica. L'associazione con il carbossimetilglucano ha permesso di bypassare questi inconvenienti, di rendere la molecola più stabile, efficace e facilmente biodisponibile".

Individuare una cura che interrompa la replicazione dei virus respiratori risulta particolarmente importante perché, come ha aggiunto Mastromarino, “è noto a tutti che sia gli adulti ma soprattutto i bambini hanno frequenti infezioni da virus respiratori che nella maggior parte dei casi possono ripresentarsi molte e molte volte nel corso della vita. Quando ci si infetta con lo stesso virus, l'infezione porta ad avere un'immunità che è solo di breve durata, che quindi dopo alcuni mesi o un anno, anno e mezzo ci si può re-infettare con lo stesso virus”.

I primi mille giorni dal concepimento sono determinanti per il futuro del neonato

I primi mille giorni di vita, a partire dal concepimento, sono un periodo molto importante per la salute e la qualità di vita del bambino, non solo nel presente ma anche nel futuro, guardando a lui come adulto e addirittura come anziano. Si tratta di “una finestra temporale di grande vulnerabilità perché gli agenti cosiddetti 'epigenotossici' possono agire negativamente sull'organismo in crescita del bambino”. 

“Oggi però abbiamo una maggiore conoscenza di questo periodo della vita e possiamo quindi trasformare questa finestra di vulnerabilità in una finestra di opportunità. Fare le scelte giuste, fare prevenzione nei primi mille giorni, significa dare al bambino un bonus che durerà tutta la vita”, ha spiegato Vassilios Fanos, professore ordinario di Pediatria presso l'Università di Cagliari.

"La Epigenotossicità – ha chiarito l'esperto - è l'insieme di tossicità e di genetica. La genetica è il patrimonio che abbiamo ricevuto dai nostri genitori e dalle generazioni precedenti. In greco 'epis' indica 'ciò che sta sopra', quindi se sta sopra la genetica vuol dire che è addirittura più importante. Consideriamo che solo l'1-2% delle malattie ha un'origine monogenica, tutte le altre dipendono da più geni e il fattore ambientale è molto importante. Questo è un dato molto rilevante perché ci consente di agire sul nostro futuro cambiando i fattori epigenetici ambientali, ad esempio mangiando meno e meglio, facendo attività fisica, riducendo lo stress, tenendoci lontani quanto più possibile dall'inquinamento, evitare il fumo e l'alcol".

L'attenzione ai primi mille giorni dal concepimento è legata anche "all'organo più importante che abbiamo cioè il cervello”. Esso pesa, alla nascita di un bambino a termine, circa 300 grammi e cresce di 1 grammo al giorno nei mesi successivi, per arrivare al suo peso quasi definitivo di circa 1,3 kg al termine dei mille giorni. “Abbiamo poi altri due cervelli: l'intestino con il suo microbiota e il sistema immunitario. Questi tre sistemi maturano tutti nello stesso periodo, influenzandosi a vicenda. E proprio da come si strutturano questi tre cervelli e le loro relazioni deriva la qualità della salute del bambino, anche nella sua vita adulta. Tutto quello può influire su questo sviluppo ha effetti a lungo termine”. La prevenzione, intesa anche come scelte di vita sane, diventa dunque sempre più precoce. “Nel corso del tempo – ha detto il ricercatore - il termine precoce ha spostato il proprio paletto sempre prima rispetto alle età della vita e oggi si parla di 'programmazione fetale', di 'programmazione perinatale' e di 'sviluppo della salute nel corso dello sviluppo'. Oggi si parla addirittura della formula '6+9+6': partendo dai 6 mesi prima del concepimento, proseguendo con i 9 mesi della gravidanza e poi con i primi 6 mesi dopo la nascita. Questi ultimi sei mesi corrispondono più o meno a quelli dell'allattamento materno”.

“Durante il periodo precedente la gravidanza ci sono diversi fattori a cui prestare attenzione – ha ricordato Fanos - Tra quelli ambientali, il più importante è la nutrizione”. Un'attenzione che va rivolta non solo all'alimentazione della futura mamma, ma anche del padre. "Cattive abitudini alimentari, consumo di alcol e fumo da parte del padre possono avere un'influenza sulla salute del bambino che nascerà, accendendo o spegnendo alcuni geni. Stare attenti in questo periodo può essere molto utile, ovviamente se la gravidanza è programmata”.

Un altro importantissimo fattore di prevenzione, una volta nato il bambino, è costituito dall'allattamento materno. "Gli antichi egizi – ha spiegato il ricercatore - consideravano il latte materno un liquido magico in grado di curare le malattie. Oggi, questa convinzione è realtà, grazie alle cellule staminali contenute nel latte materno”.
 

Il parto cesareo determina disbiosi del microbiota intestinale

“Se si sballa il microbiota nella prima epoca di vita, si modifica il sistema immunitario, e un bambino con una disbiosi è predisposto a malattie allergiche, autoimmuni e metaboliche. Nascere da parto cesareo è la prima condizione che determina l'alterazione del microbiota intestinale, perchè non c'è il passaggio attraverso il canale vaginale e il bimbo non eredita la componente microbica dalla mamma. Purtroppo siamo il Paese con il più alto ricorso al parto cesareo con una media del 38%, e in Campania si arriva addirittura al 60%”. Lo ha detto Vito Leonardo Miniello, vicepresidente della SIPPS e docente di Nutrizione infantile all'Università di Bari.

"Il microbiota intestinale è l'organo fragile, un organo batterico con capacità e funzioni metaboliche immunitarie che sono determinanti per programmare il futuro biologico di un individuo, specialmente nelle prime epoche di vita. Si costituisce nel momento della nascita, quando un numero esorbitante di microrganismi batterici colonizza la cute e le cavità comunicanti con l'esterno. Possiamo modulare il microbiota intestinale attraverso i biomodulatori con probiotici, prebiotici e postbiotici. Attraverso questi - ha aggiunto - si può ottimizzare il microbiota, ma non normalizzarlo, perchè la strada della scienza è ancora in salita, anche se abbiamo fatto passi da gigante".
 

Ortopedia: la guida pratica di SIPPS e SITOP per i pediatri

La “Guida pratica di Ortopedia pediatrica per il pediatra” è nata dalla necessitò di fornire una consultazione rapida per le problematiche ortopediche, con indicazioni precise sul periodo post natale e adolescenziale. La guida è frutto della collaborazione tra la Società italiana di ortopedica pediatrica (SITOP) e la Società italiana di Pediatria preventiva e sociale (SIPPS). 

Antonio Memeo, past president della SITOP, ha detto: “I punti cardine sono quelli legati alla displasia dell'anca, un problema ancora dibattuto e per cui stiamo trovando una linea guida generale con una collaborazione tra pediatri, neonatologi e ortopedici. Il tutto è riportato sulla nostra guida. Il medico può consultarla facilmente per dirimere dei dubbi semplici, mentre per quelli più complessi bisogna ricorrere allo specialista”.

L'altra problematica del periodo post natale riguarda il piede torto e anch'essa viene affrontata nella guida. Il testo fornisce inoltre delle indicazioni sulla traumatologia per spiegare quando un paziente deve fare una lastra, un'ecografia o un esame più approfondito: “Abbiamo scelto dei super specialisti nelle varie materie che sono state trattate. Inoltre, tutti i capitoli sono stati scritti da ortopedici e pediatri in collaborazione. Ricordiamo che l'incidenza dei casi di piede torto riguarda fino a 2 neonati su 1.000, mentre la displasia dell'anca ha una percentuale leggermente più alta".
 

La Guida Diagnostica per il “self help” ambulatoriale

Una guida pensata per aiutare i medici a orientarsi nella valutazione e nella scelta del test da fare e se farlo. Un aiuto pratico, ma anche teorico, con un occhio all'accuratezza diagnostica e alla scelta dell'esame da eseguire. 

Lamberto Reggiani, pediatra della Usl di Imola e membro della SIPPS, spiega: “La definizione di 'self help' ambulatoriale è stata inventata tanti anni fa dalla rivista 'Medico e bambino', molto diffusa tra i pediatri, e si riferiva a tutto quello che si poteva fare in ambulatorio, quel qualcosa in più che potesse aiutare a fare le diagnosi, cioè test, uso di strumenti. In realtà, il termine corretto è 'point of care'. Nel nostro caso, è l'ambulatorio del pediatra, che ha a disposizione un ventaglio molto ampio di test: da poche gocce di sangue a materiale biologico di altro tipo. L'ambulatorio diventa così un centro diagnostico con potenzialità molto alte che vanno da una valutazione generica di gravità, facendo un emocromo o un'analisi della proteina C reattiva, fino a una definizione diagnostica specifica per esempio di infezioni come mononucleosi, tonsillite da streptococco, bronchiolite. Potenzialità diagnostiche che però non vanno sempre bene per tutto. La Guida vuole proprio essere un aiuto ai pediatri per orientarsi nella valutazione e nella scelta".

Tra gli autori della Guida c'è anche Michele Fiore, pediatra della Asl1 Napoli Centro, il quale chiarisce che “lo scopo della Guida è di razionalizzare un argomento ben noto ai pediatri ambulatoriali e di famiglia, che più frequentemente fanno diagnostica ambulatoriale. I contenuti sono organizzati in argomenti per capitoli, per interesse e per specialità. Fa parte di una collana di guide pratiche che la SIPPS pubblica ormai da anni, una o due l'anno, su argomenti di interesse specifico per i pediatri generalisti, ambulatoriali. Abbiamo trattato l'immunologia, l'ortopedia, l'oculistica. In questo numero ci siamo voluti concentrare sulla diagnostica ambulatoriale, che è un argomento specifico nel grande campo della diagnostica generale, e che comprende tutti questi test diagnostici, di screening che si possono fare in ambulatorio e che sono considerati una sorta di estensione dell'esame clinico obiettivo".