La pandemia di Covid ha colpito la Lombardia per prima e in modo più grave di tutte le altre regioni italiane. Per questo la risposta del sistema sanitario lombardo alla crisi sanitaria è finita sotto i riflettori, provocando infinite polemiche politiche. Per questo motivo, la riforma della legge regionale 23/2015 non è “solo” una vicenda lombarda, ma un fatto di rilevanza nazionale: al momento della sua approvazione, si era ipotizzato che in caso di successo il modello lombardo potesse essere esteso alle altre regioni italiane. I fatti, purtroppo, hanno detto l’esatto contrario e quindi la riflessione sul cambiamento interessa anche le altre regioni, ma vediamo nel dettaglio cosa si sta studiando in Lombardia.
Legge 23 e Pnrr
La strada è segnata, la riforma della legge 23/2015 che fissa le regole della sanità lombarda è tracciata. In coerenza con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) “le linee di sviluppo intendono porre come principio guida nel percorso di formulazione del nuovo assetto il potenziamento dell’area territoriale” ha detto l’assessora lombarda al Welfare Letizia Moratti, con anche un calendario già stilato: “A settembre 2021 ricognizione siti idonei per la realizzazione di case della comunità, centrali operative territoriali e degli ospedali di comunità, nuovi istituti della nuova legge; a dicembre 2021 individuazione dei siti di realizzazione” e a marzo 2022 è prevista la “sottoscrizione del contratto istituzionale di sviluppo”.
I cardini della riforma
La Lombardia intende cambiare strada prevedendo una maggiore attenzione al territorio, alla medicina di prossimità, alla prevenzione. Di fatto, un’ammissione implicita degli sbagli commessi negli ultimi 20 anni nella pianificazione sanitaria regionale, investita e devastata dal Covid. La Lombardia, è bene ricordarlo, è una delle aree geografiche al mondo con il maggior numero di decessi per Covid rispetto alla popolazione. Non solo, la Lombardia che risulta la regione con il tasso di letalità più alto d’Italia: il dato emerge da uno studio dell’Università Cattolica, il quale sottolinea come gli oltre 33.000 decessi per Covid nella regione non siano “attribuibili solo alla fragilità della popolazione anziana, quella più colpita dal virus”, ma “andrebbero ricercati tra un ventaglio molto ampio di fattori: carenze organizzative, ritardi iniziali nel comprendere la gravità dell’emergenza, deficit nei sistemi di tracciamento dei contagi, diversi livelli di aggressività del virus, comportamenti individuali e scelte dei Governi centrali e locali”. Ora si punta a nuovi “distretti” sanitari ridisegnando anche le competenze e i confini delle Aziende Sanitarie. Resta però un elemento, fondamentale, di continuità: i vertici sanitari continueranno a essere comunque decisi dalla politica, un problema tutto italiano che sembra non trovare soluzione. Del resto la spesa sanitaria è di gran lunga la principale voce del bilancio regionale lombardo: 18 miliardi di euro l’anno prima del Covid. Cifre molto probabilmente destinate a crescere.
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Il percorso istituzionale
Le linee guida andranno in discussione in Commissione Sanità prima e in Consiglio Regionale poi: da giugno, con tre sedute settimanali per due mesi, da parte della Commissione verranno auditi i principali interlocutori del Servizio Sanitario, presenti l’assessore al Welfare Letizia Moratti e la direzione generale Welfare. Entro luglio, la Giunta approverà un progetto di legge “tenendo conto dell’ampio dibattito in Commissione” e a settembre la stessa Commissione valuterà il testo di legge proposto, discutendo emendamenti “formulati anche alla luce delle proposte delle parti sociali”. L’approvazione finale in Consiglio è prevista a novembre, ma dalle opposizioni già si alzano i toni della protesta. Sia Usuelli (+Europa) che Astuti (Pd) si sono detti stupiti del percorso scelto: “Discuteremo di diapositive, invece che del testo di una proposta, che arriverà solo a valle di questo percorso”.
Ats e Asst: chi fa che cosa?
In una nota della Regione Lombardia si spiega che “alle Ats spetteranno la gestione sanitaria e flussi relativi; indirizzi in materia contabile alle Asst; autorizzazioni sanitarie e istruttoria accreditamento; negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie; controlli sanitari ad enti pubblici e privati; programmazione attività di prevenzione; gestione delle politiche di investimento Hta e di edilizia sanitaria e ospedaliera e territoriale; coordinamento degli approvvigionamenti in raccordo con Aria; acquisizione del personale con procedure accentrate, ferma restando la possibilità di procedure singole per professionalità e aree più disagiate; gestione del rischio clinico, con supporto e coordinamento per le politiche assicurative delle aziende pubbliche; formazione; sanità animale, igiene urbana veterinaria, igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, igiene degli alimenti di origine animale, impianti industriali e supporto dell’export, programmazione e coordinamento sanità pubblica veterinaria e sicurezza alimentare; farmaceutica convenzionata”. Compiti diversi invece per le Asst, le aziende socio sanitarie territoriali, che “si occuperanno delle sedi di distretti e attività erogative; dipartimento cure primarie; dipartimento salute mentale; dipartimento funzionale di prevenzione; i poli ospedaliero e territoriale, articolato in distretti, che coincidono con gli ambiti sociali”.
I nuovi distretti
Le linee guida prevedono un distretto ogni 100.000 abitanti come “sede di strutture erogative territoriali – poliambulatori, centrali operative territoriali, ospedali di comunità – e servizi amministrativi per i cittadini: scelta e revoca, commissioni patenti, prestazioni medicina legale, indicativamente in funzione della stima demografica”. All’interno del distretto, nelle intenzioni di Regione Lombardia, dovrebbero esserci: “Dipartimento di cure primarie; assistenza specialistica ambulatoriale; prevenzione individuale; prevenzione e cura tossicodipendenze; consultori familiari; attività rivolte a disabili e anziani; attività rivolte agli adolescenti; medicina dello sport; centrale operativa territoriale; assistenza domiciliare integrata; valutazione multidisciplinare; cure palliative; medicina di comunità e infermiere di famiglia; assistenza farmaceutica; assistenza protesica”.
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Le aziende ospedaliere, le case di comunità e gli ospedali di comunità
“Per valorizzare i centri di eccellenza lombardi nell’ambito dell’erogazione di prestazioni sanitarie di elevata complessità e specializzazione si prevede la possibilità di istituire aziende ospedaliere. Tali strutture – hanno fatto sapere da Palazzo Lombardia – erogheranno prestazioni sanitarie di elevata complessità e garantiranno la continuità dei percorsi di cura in integrazione con gli altri erogatori. La possibile istituzione delle aziende ospedaliere dovrà tenere conto dei modelli organizzativi territoriali attraverso un’analisi approfondita che sarà effettuata dall’assessorato al welfare entro 24 mesi dall’approvazione della legge regionale e sarà sottoposta al parere preventivo della commissione consiliare competente”. Le case della comunità andranno invece “a rimodulare l’esperienza oggi rappresentata dai Presst e saranno la struttura fisica in cui opereranno team multidisciplinari di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti e assistenti sociali”. L’obiettivo, spinto anche dal Pnnr, è individuarne una almeno ogni circa 50.000 abitanti. L’altro soggeto previsto è quello degli ospedali di comunità, “oggi rappresentati dai Pot, le strutture di ricovero di cure intermedie che si collocano tra il ricovero ospedaliero tipicamente destinato al paziente acuto e le cure territoriali. Si prevede di realizzare almeno un ospedale di comunità per ogni Asst. Gli ospedali di comunità – hanno chiarito dalla Regione – si collocheranno all’interno della rete territoriale e saranno finalizzati a ricoveri brevi destinati a pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica, di livello intermedio tra la rete territoriale e l’ospedale”.
Il nodo della separazione tra sanitario e sociale
Altra novità riguarderà le centrali operative territoriali, che “saranno strumento che faciliterà l’accesso del cittadino al sistema delle cure territoriali. Il Pnnr prevede che sia individuata una centrale in ogni distretto e siano configurate come punti di accessi fisici e digitali collocati all’interno dei singoli distretti”. Resta sul tavolo uno dei punti maggiormente dibattuti da quando conviviamo con il Coronavirus: quella dicotomia tra assistenza sociale e sanitaria che rende difficile la presa in carico della persona in quanto tale e non “solo” come paziente, distinzione che ai più potrà sembrare capziosa, ma che in realtà modifica radicalmente i paradigmi nell’approccio alla cura. Se ne è discusso anche in Parlamento, dove l’Intergruppo “Longevità” ha organizzato una riunione sui nuovi approcci all’assistenza sanitaria: dalle Rsa alla domiciliarità. Nel corso dei lavori è stata evidenziata la necessità di passare da una sanità di prestazioni a una sanità di continuità e utilizzare al massimo il Pnrr nella logica di rivisitazione del Sistema Sanitario Nazionale per arrivare a nuovi modelli di presa in carico degli anziani che consentano di rispondere meglio ai bisogni di una popolazione longeva. “La pandemia ha messo a nudo le lacune dell’assistenza territoriale, che per troppi anni ha sofferto di uno sbilanciamento tra cure territoriali e ospedaliere. Dobbiamo arrivare a un’integrazione tra ospedali, sistemi intermedi e domicilio per rispondere a bisogni di salute più complessi e in questo senso gli investimenti del PNRR sono una grande risorsa che consentirà di avviare un percorso di revisione del nostro Servizio Sanitario nazionale. Sarà cruciale valorizzare i presidi territoriali già esistenti e le strutture intermedie, il post acuzie, che consentirà di sgravare le strutture ospedaliere, offrendo luoghi intermedi tra la casa e l’ospedale. Ma non va trascurata l’assistenza domiciliare integrata, fondamentale per la presa in carico degli anziani cronici che spesso vivono soli. Occorre potenziare il personale dedicato a queste prestazioni”, ha detto il Sottosegretario alla Salute Pierpaolo Sileri.
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Nuovi approcci con gli anziani
“Abbiamo elaborato una Carta dei diritti degli anziani e dei doveri della società, che verrà presentata dal Governo al G20, nella quale si delinea una visione generale che deve presiedere ogni riforma superando quella divisione tra sociale e sanitario che appare ancora anche nel Pnrr”, ha aggiunto Monsignor Vincenzo Paglia, Presidente della Commissione per la riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana. “Il cuore di questa Carta e della riforma che la Commissione propone è ripartire dai problemi degli anziani per prenderci cura di loro in una logica di continuum assistenziale. Si deve ridefinire l’assistenza domiciliare integrata, rendendola continuativa e adeguata a partire dalla presa in carico di mezzo milione di anziani non autosufficienti; le 17 ore l’anno sono nulla. Servono centri diurni, centri di riabilitazione per persone con malattie croniche e degenerative. I servizi residenziali vanno usati solo per la popolazione anziana che ne ha davvero bisogno con l’impegno di poter tornare nel proprio domicilio. Sono essenziali, infine, la digitalizzazione e il superamento delle barriere architettoniche, la promozione del co-housing e di altre formule, in una logica di superamento della barriera tra sociale e sanitario. Occorrono circa 9 miliardi per mettere in atto questa nuova prospettiva per la quale servirà anche una nuova proposta normativa”.
Serve più concertazione con le regioni
Giuseppe Milanese, Presidente di Confcooperative Sanità, ha osservato che “in Italia solo il 2,9% degli anziani sono presi in carico attraverso l’assistenza domiciliare integrata, con un aumento di appena lo 0,2% dal 2017 e un quadro regionale fortemente frastagliato, con 17 ore annue in media. I posti letto residenziali sono 14,41 per ogni 1.000 abitanti over 65 con un’offerta tutta concentrata nel Nord del Paese. Tutto ciò si traduce in un mercato dell’assistenza opaco e poco qualificato, con 1.018.000 badanti in Italia di cui il 60% non in regola, per un totale di 44 badanti ogni 100 over 75 non autosufficienti. La spesa delle famiglie per le badanti ammonta a 8 miliardi, in un rapporto quasi 1:1 tra operatori professionali del pubblico e del privato e badanti. Da qui si ricava la necessità di un circuito assistenziale per la presa in carico degli anziani che preveda integrazione tra i setting assistenziali, integrazione tra professionisti, personalizzazione degli interventi, appropriatezza delle prestazioni ed empowerment del paziente. Serviranno, quindi, una regia nazionale unitaria, delle regole d’ingaggio certe ed omogenee per un modello di sanità territoriale organizzato su standard strutturali, tecnologici e organizzativi trasversali alle Regioni e infine reti territoriali multiprofessionali per la strutturazione di percorsi integrati in un quadro di partenariato con il SSN”. Roberto Messina, Presidente di Senior Italia FederAnziani e Vice Presidente dell’Intergruppo, ha aggiunto: “Nella Commissione per la riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana occorrerebbe già una concertazione con le Regioni, per rendere più agevole il passaggio alla realizzazione pratica delle decisioni assunte in quella sede. Le altre criticità che andranno affrontate con grande consapevolezza sono quella dell’attuazione delle riforme proposte nei piccoli comuni, dove si incontreranno sicuramente ostacoli diversi e la grande sfida di alfabetizzare dal punto di vista digitale una popolazione di over 75 con un basso grado di scolarizzazione come quella attuale”.